Главная / Пациентам / Документы для ознакомления / Анкета пациента (взрослые)

Анкета пациента (взрослые)

Приложение к амбулаторной карте № ___________________

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Фамилия, имя, отчество________________________________________________________ Дата рождения______________

Наличие: проф.вредностей__________________________проф. заболеваний______________________

Наличие вредных привычек: алкоголь____________курение ____________ наркотики _____________

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
(если есть, перечислить какие: сыпь, отек, анафилактический шок)
-непереносимость лекарственных препаратов________________________________________________
-пищевая аллергия ______________________________________________________________________

Находился(ась) на листке нетрудоспособности в этом году ____________________________________

Обведите те состояния, которые у Вас были когда-то или имеются в настоящее время:
Стенокардия Гипертоническая болезнь 
(или гипотония)
Бронхиальная астма
Инфаркт Онкологические заболевания Инсульт
Отек Квинке Ревматические заболевания Вазомоторный ринит
Крапивница  Сахарный диабет Брадикардия
Гепатит  Психиатрическое лечение Неврозы
Эпилепсия  Наличие электромиостимулятора СПИД
Туберкулез  Переливание крови Герпес
Гемофилия Гормональная терапия Беременность
Глаукома Заболевания сетчатки Катаракта
Близорукость Дальнозоркость Астигматизм
Кератоконус Травма глаза Черепно-мозговая травма

ДРУГИЕ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ Вами ЗАБОЛЕВАНИЯ __________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГЛАЗНЫЕ ОПЕРАЦИИ_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Какие препараты Вы принимаете постоянно_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Какие препараты ранее длительно принимали _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Обведите те состояния, которые у Ваших родителей (родственников) были когда-то или имеются в настоящее время:
Глаукома Близорукость Отслойка сетчатки
Катаракта  Кератоконус  Неизлечимая слепота

Все перечисленные выше ответы правильны и корректны. Если в моём состоянии здоровья произойдут изменения, я обязательно информирую об этом своего лечащего врача в следующее посещение.

ДАТА                                                                             ПОДПИСЬ