Главная / Пациентам / Документы для ознакомления / Анкета пациента (ребенок)
26.05.2016

Анкета пациента (ребенок)

Перед приемом доктор просит заполнить анкету, которую можно подготовить заранее.

Приложение к амбулаторной карте № ___________________

АНКЕТА ПАЦИЕНТА (ребенок)

Фамилия, имя, отчество________________________________________________________ Дата рождения______________

Родился на ______ неделе, вес при рождении ________осложнения родов ________________________
                                          (для детей до 5 лет)

Детские инфекции: ______________________________________________________________________

Хронические заболевания: ________________________________________________________________

Наличие вредных привычек: алкоголь____________курение ____________ наркотики _____________

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (если есть, перечислить какие: сыпь, отек, анафилактический шок)
-непереносимость лекарственных препаратов________________________________________________
-пищевая аллергия ______________________________________________________________________

Обведите те состояния, которые у Вашего ребенка были когда-то или имеются в настоящее время:
Отек Квинке Гипертоническая болезнь Бронхиальная астма
Гипотония Онкологические заболевания Вазомоторный ринит
Эпилепсия (судорожная готовность) Ревматические заболевания Брадикардия
Крапивница  Сахарный диабет Неврозы
Гепатит  Психиатрическое лечение СПИД
Туберкулез  Переливание крови Герпес
Гемофилия Гормональная терапия Черепно-мозговая травма
Глаукома Заболевания сетчатки Катаракта
Близорукость Дальнозоркость Астигматизм
Кератоконус Травма глаза Косоглазие

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГЛАЗНЫЕ ОПЕРАЦИИ_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Какие препараты Ваш ребенок принимает постоянно_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Какие препараты ранее длительно принимал Ваш ребенок _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Обведите те состояния, которые у родителей ребенка (ближайших родственников) были когда-то или имеются в настоящее время:
Глаукома Близорукость Отслойка сетчатки
Катаракта  Кератоконус  Неизлечимая слепота

Все перечисленные выше ответы правильны и корректны. Если в состоянии здоровья моего ребенка произойдут изменения, я обязательно информирую об этом своего лечащего врача в следующее посещение.

ДАТА                                                                             ПОДПИСЬ
                                                                     (законный представитель, опекун)