Главная / Пациентам / Документы для ознакомления / Приложение 2. Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации.

Приложение 2. Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации.

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития российской Федерации
от "12" декабря 2012 г.



Я,_______________________________________ , __________________г.р.
проживающий по адресу:_________________________________________


Даю добровольное информированное согласие на медицинские вмешательства, включенные в перечень, устанавливаемый Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в ООО "Офтальмологический центр Коновалова (Диагностика)".

Обязуюсь сообщить перед обследованием все сведения о наличии у меня непереносимости или аллергической реакции на какие-либо препараты, о ранее проведенных мне процедурах или вмешательствах, травмах, а также о наличии у меня установленных заболеваний или индивидуальных реакциях и особенностях, которые могут повлиять на процесс обследования или лечения, а также сведения о принимаемых мною медикаментах.
Медицинским работником ________________________________________________________________
                                                       должность, Ф.И.О. медицинского работника

я ознакомлен с установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о их последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также в любое время за период оказания первичной медико-санитарной помощи в вышеуказанной медицинской организации, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных медицинских вмешательств.

БЕСКОНТАКТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ:

-опрос, выявление жалоб и сбор анамнеза
-определение остроты зрения,
-рефрактометрия,
-офтальмометрия,
-пупиллометрия
-измерение внутриглазного давления (пневмотонометрия)
-бесконтактная биометрия
-определение плотности эндотелиальных клеток и центральной толщины роговицы
-подбор очков
-определение поля зрения,
-комплексное кераторефракционное обследование
-оптическая когерентная томография,
-биомикроскопия
-прямая и непрямая офтальмоскопия с помощью бесконтактной линзы
-обследование глазного дна на мидриазе (расширении зрачков) и циклоплегии (расслаблении аккомодационной мышцы). Мидриаз и циклоплегия сохранются индивидуально в течение 2-12 часов. У особо чувствительных пациентов легкий мидриаз и циклоплегия могут сохраняться значительно дольше (до 12-24 часов). При этих явлениях может быть затруднена работа на близком расстоянии.

КОНТАКТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ:

-измерение внутриглазного давления по Маклакову
-ультразвуковая биометрия
-ультразвуковое офтальмосканирование
-осмотр глазного дна и гониоскопия с линзой Гольдмана

Контактные методы исследования могут вызвать:
- эрозию роговицы
-аллергические реакции на используемые препараты
-субконъюнктивальное кровоизлияние
-конъюнктивит

Против фото и видео регистрации глаза, а в ряде случаев и лица до, после и в процессе лечения, а также записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны:    возражаю / не возражаю.

__________________                                                                        ________________________________________ 
        подпись                                                                                           Ф.И.О. гражданина,

__________________                                                                       _________________________________________ 
        подпись                                                                                           Ф.И.О.медицинского работника