Дегенерация макулы: методы лечения

Дегенеративные изменения макулы и периферических отделов сетчатки являются одними из самых распространенных заболеваний глаз, которые в отсутствие своевременного лечения могут привести к ухудшению центрального зрения и в критических случаях вызвать слепоту или серьезную утрату зрительных функций.

Среди заболеваний ретины наибольшую опасность представляет дегенерация макулы и заднего полюса, которая характеризуется разнообразными структурными изменениями в области макулы – центрального участка сетчатки, расположенного в заднем полюсе глаза. В медицинской литературе это состояние может встречаться под различными наименованиями, такими как «сухая форма макулодистрофии», «влажная форма макулодистрофии и другие.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) она обозначается кодом H35.3.



Что приводит к развитию хориоидальной неоваскуляризации? Какие формы этого состояния существуют? Какие симптомы могут указывать на заболевание? Какие диагностические и лечебные подходы применяются в клинической практике? Имеет ли значение диета в лечении данного состояния? Как осуществляется реабилитация пациентов и возможна ли профилактика заболевания? Ответы на эти вопросы представлены в данной статье.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД): что это за заболевание?

Чтобы понять механизмы развития и симптомы ВМД, необходимо обратить внимание на анатомию и функции глазного яблока.

ВМД обычно проявляется у лиц старше 50-60 лет, отсюда и название «возрастная».

Заболевание начинается с сухой формы макулярной дегенерации, и иногда может сочетаться с различными периферическими ретинальными патологиями дегенеративного характера, такими как дегенерация в виде «следа улитки», решетчатая дегенерация и прочие. Поражения макулы представляют большую угрозу для зрительных функций.

С возрастом у человека увеличивается толщина и снижается проницаемость барьера между сетчаткой и хориоидеей, что способствует скоплению нейтральных жиров и липидов в области макулы, формируются так называемые друзы. Эти отложения ухудшают состояние макулы, ухудшается снабжение клеток сетчатки кислородом. При недостаточности защитных механизмов такие изменения приводят к увеличению продукции факторов роста. Факторы роста способствуют росту новообразованных сосудов- хориоидальной неоваскуляризации. Возникает экссудативная макулярная дегенерация, приводя к ишемии и нарушению обмена веществ в тканях, что вызывает дальнейшие морфофункциональные изменения. Светочувствительные рецепторы макулы – колбочки и палочки – особенно чувствительны к ишемии и погибают под ее воздействием, что значительно ухудшает центральное зрение и качество жизни. Симптомы особенно выражены при поражении фовеа (центральной ямки) и образовании субретинального фиброза.

Различные типы макулярного поражения

Макулярная дистрофия подразделяется на атрофическую (сухую) и экссудативную (влажную) формы. Эксперты в области глазной медицины применяют разнообразные подходы к классификации стадий данных заболеваний, однако основная концепция остается неизменной. Также заболевание может протекать как в одностороннем, так и в двустороннем порядке.

Атрофическая форма поражения макулы

При диагностическом исследовании в области макулы обнаруживаются незначительные скопления друз желтоватого оттенка, размером до 63 микрон, начальные изменения клеток ПЭ сетчатки.

С прогрессированием заболевания эти отложения могут увеличиваться до 63-124 микрон в диаметре. Появление более значительных друз приводит к начальным изменения клеток ПЭ сетчатки.

Экссудативная форма макулярной дистрофии

Непосредственно перед формированием "влажной" формы ВМД, выделяют предварительную фазу, именуемую "промежуточной", которая характеризуется наличием средних по размеру друз. Также может быть выявлена одна крупная друза размером более 125 микрон или географическая атрофия сетчатки, не затрагивающая центральную зону.

На развитой стадии влажной формы наблюдаются различные патологические изменения:

• Хориоидальная неоваскуляризация скрытого или классического типа с отеком макулы, кровоизлияниями и липидными экссудатами с плотной структурой;
• Географическая атрофия в области макулы и пигментного эпителия;
• Фиброзный рубец (исход влажной формы).

Особыми формами влажной ВМД считают: 

• ретинальную ангиоматозную пролиферацию (РАП);
• полиповидную хориоидальную васкулопатию (ПХВ).

Этиология макулярного поражения

Научные исследования до сих пор не смогли точно определить первопричины макулярного поражения. Предполагается, что в основе патогенеза лежат биохимические процессы, инициируемые разнообразными факторами риска, влияющими на организм и зрительную систему в частности.

Длительные наблюдения специалистов в области офтальмологии выделили ряд факторов, повышающих риск развития экссудативной макулярной дистрофии:

• Возраст старше 50-60 лет;
• Генетическая склонность;
• Семейный анамнез, диетические привычки и прочее;
• Нарушения липидного обмена;
• Склонность к артериальной гипертензии;
• Диабет;
• Сердечно-сосудистые заболевания;
• Избыточная масса тела;
• Табачная и иные виды зависимостей;
• Болезнь Альцгеймера;
• Принадлежность к европеоидной расе;
• Профессиональные риски;
• Длительное воздействие солнечных лучей;
• Негативные экологические условия.

Знание, которое спасает зрение!
Особое внимание стоит уделить здоровью глаз, особенно если есть офтальмологические заболевания или склонность к ним. Сетчатка особенно уязвима к недостатку кислорода, поэтому регулярные осмотры у специалиста по глазам необходимы для раннего выявления нарушений, включая дегенерацию макулы и заднего полюса.

Ранние признаки дегенерации макулы

На начальных стадиях изменения в макуле и заднем полюсе могут оставаться незаметными, так как они не вызывают ощутимой боли или снижения зрения. Часто такие изменения обнаруживаются в ходе профилактических осмотров или исследований по другим поводам. Особенно сложно диагностировать состояние, если поражен только один глаз.

Симптоматика сухой и влажной форм макулодегенерации

При сухой форме макулодегенерации симптомы развиваются постепенно, заметно ухудшая качество зрения. При влажной форме ухудшение происходит быстро и остро влияет в основном на центральное зрение. При обеих формах могут наблюдаться:

• появление темного пятна в поле зрения;
• искажение видимых объектов, изменение их размера и формы;
• трудности при чтении, вождении и других деятельностях, требующих четкого зрения;
• изменения в восприятии контрастов и цветов;
• проблемы с адаптацией к изменению освещения;
• затруднения при оценке расстояний.

Если вы заметили любой из вышеуказанных симптомов, следует незамедлительно обратиться к врачу для тщательного обследования на передовом оборудовании. Важно помнить, что влажная форма макулодегенерации может привести к серьезным осложнениям и потере зрения при отсутствии своевременного лечения.

Передовые методы диагностирования

Для точной диагностики используются различные методы, каждый из которых подбирается индивидуально:

• проверка остроты зрения;
• биомикроскопия глаза;
• офтальмоскопия с расширением зрачка;
• тест Амслера для оценки центрального зрения;
• ангиография с индоцианин-зеленым красителем;
• оптическая когерентная томография сетчатки;
• флюоресцентная ангиография;
• автофлюоресценция глазного дна;
• периметрия для оценки поля зрения;
• ультразвуковое исследование глаза при непрозрачности его сред;
• электрофизиологические исследования рецепторов сетчатки.

В некоторых случаях могут быть назначены дополнительные анализы, такие как определение уровня сахара и липидов в крови, а также консультации смежных специалистов для выявления факторов, способствующих развитию патологии в области центральной части сетчатки.

Можно ли самостоятельно выявить ВМД?

Чтобы выявить аномалии в структуре и функциях глаза на начальных этапах или получить полную картину существующих нарушений, необходимо пройти всестороннее медицинское исследование. Симптомы заболевания не имеют специфических характеристик и могут различаться в зависимости от стадии заболевания. Несмотря на это, базовый тест Амслера может быть первым шагом к выявлению возможных проблем в области макулы глаза.

Тест, который обычно проводится в медицинских учреждениях, также может быть выполнен в домашних условиях. Для этого нужно либо загрузить из сети Интернет, либо самостоятельно подготовить сетку с квадратами и четко выделенной точкой в центре. При заболеваниях макулы линии сетки могут искажаться, а у некоторых пациентов может появляться темное пятно в центральной части поля зрения.




Для отслеживания динамики возможных изменений в состоянии макулы, рекомендуется сравнивать результаты новых тестов с предыдущими данными. В случае заметного ухудшения обратитесь к офтальмологу для диагностики и консультации как можно скорее.

Важно помнить!
Точные результаты комплексной диагностики играют ключевую роль в создании подробной клинической картины. Полученные данные важны для замедления развития дегенеративных изменений и уменьшения факторов, способствующих прогрессированию заболевания. К примеру, контроль уровня глюкозы в крови и артериального давления может значительно тормозить патологические процессы в макуле. Своевременное лечение также предотвращает отек макулы, отслоение сетчатки, кровоизлияния и потерю зрения.

Лечение возрастной макулярной дегенерации

Подход к лечению устанавливается после всестороннего медицинского обследования и анализа анамнеза пациента.

На данный момент нет лечения, которое полностью избавляло бы от макулярной дегенерации. Однако поддерживающая терапия и хирургические методы могут замедлить ухудшение центрального зрения.

Как лечат сухую форму макулярной дегенерации?

На начальных этапах заболевания рекомендуется лишь регулярное наблюдение у специалиста. В этот период у пациентов еще не наблюдается значительное накопление друз, пигментных изменений или областей атрофии.

При сухой форме заболевания, где ключевую роль играют нарушения окислительно-восстановительных процессов, применяются антиоксидантные витаминно-минеральные комплексы. В их состав входят витамины А, Е, С, бета-каротин, зеаксантин, оксиды меди и цинка, Омега-3 и лютеин, принимаемые курсами. Продолжительность и частота приема выбираются индивидуально с учетом общего состояния здоровья и степени выраженности дегенеративных изменений.

В дополнение к поддерживающей терапии, рекомендуется отказаться от курения и других вредных привычек, а также соблюдать профилактические меры для предотвращения развития заболевания и сопутствующих осложнений.

Терапевтический подход к лечению влажной формы

Терапевтический подход к лечению влажной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) включает стратегии, направленные на ограничение прогрессирования аномальной сосудистой сети под сетчаткой. Важно сохранять контроль над ассоциированными заболеваниями, такими как диабет и гипертония, продолжая мониторинг гликемии и поддерживая нормальное кровяное давление соответствующими медикаментами.

Агенты, подавляющие ангиогенез

На данной стадии ВМД вмешательство может включать внутриглазные инъекции препаратов, блокирующих фактор роста эндотелия сосудов (анти-VEGF). Такие процедуры аналогичны микрохирургическим вмешательствам и требуют высокой квалификации врача-офтальмолога. Процедура выполняется в операционной, но обычно не требует длительного пребывания в клинике.

Средства, замедляющие патологический ангиогенез, включают:

Ранибизумаб :

Применение данного препарата ежемесячно в течение двух лет показывает до 90% эффективности.

Афлиберцепт :

Инъекции начинают с месячного интервала, который затем может быть увеличен до двух месяцев. Эффективность аналогична Ранибизумабу.

Бевацизумаб :

Дозировка и режим введения подбирается врачом. Эффективность сопоставима с вышеуказанными анти-VEGF препаратами.

Бролуцизумаб :

Дозировка и режим введения подбирается врачом. Эффективность сопоставима с вышеуказанными анти-VEGF препаратами.

Фарицимаб :

Блокирует и фактор роста эндотелия и ангиопоэтин 2. Эти 2 белка участвуют в формировании новообразованных сосудов. Таким образом, этот препарат воздействует на оба механизма развития, способствуя уменьшению роста аномальных кровеносных сосудов.

Применение внутриглазных инъекций этих медикаментозных агентов помогает стабилизировать структуру сетчатки и улучшает зрительные функции пациента.

Лазерная коррекция при макулярной дегенерации

Современная лазерная хирургия рекомендована при обнаружении субретинальной новообразованной мембраны не центральной локализации и когда нет возможности проводить анти-VEGF терапию. Данная микроинвазивная процедура направлена на разрушение патологических сосудов, стабилизацию или повышения корригированной остроты зрения.

Фотодинамическая техника лечения

Этот способ используется в качестве альтернативы лазерной коррекции. Он может оказаться более результативным для пациентов, страдающих от влажной формы макулярной дегенерации и аффекции постериорного сегмента. Используемый в процедуре фоточувствительный агент, такой как Вертепорфин, в комбинации с определенным спектром света, приводит к остановке кровотока в пораженных сосудах. Таким образом, достигается тромбоз и облитерация исключительно в областях с присутствием фоточувствительного вещества.

Транспупиллярная термическая терапия

Данный метод может быть использован для лечения скрытой хориоидальной неоваскуляризации в случаях, когда другие подходы оказываются неэффективными. Воздействие диффузного луча непрерывного инфракрасного лазера не приводит к коагуляционному или фотохимическому эффекту, но способствует снижению кровотока в неоваскулярных участках. Этот метод обычно предписывается пациентам, которые не получили ожидаемого результата от фотодинамической терапии.

Хирургическое вмешательство при макулярной дегенерации и поражении заднего полюса

Более радикальные хирургические подходы применяются при прогрессировании макулярной дегенерации. К таким операциям и процедурам относятся:

• частичная витрэктомия;
• эвакуация субретинальных кровоизлияний;
• транслокация макулы;
• удаление субретинальной мембраны;
• трансплантация пигментного эпителия.

Эти методы предназначены для случаев, когда менее инвазивные подходы неэффективны или не имеют перспективы успеха, а также при обширных субретинальных геморрагиях. Их эффективность зависит от степени повреждения органа зрения, и полное восстановление зрительной функции возможно не всегда. Тем не менее, хирургические процедуры могут способствовать улучшению зрения за счет снижения метаморфопсии и стабилизации эксцентрической фиксации.

Процесс реабилитации

Восстановление после лечения макулярной дегенерации и поражения заднего полюса является критически важным. Программа реабилитации зависит от стадии заболевания.

Для улучшения зрения могут быть рекомендованы специальные очки с монокулярными линзами, увеличительные устройства, разнообразные оптические инструменты или программное обеспечение для увеличения текста и изображений, а также ассистивные гаджеты.

При проведении инъекций анти-VEGF препаратов, минимально инвазивных и традиционных хирургических вмешательств, пациентам рекомендуется соответствующий курс восстановительного лечения.

Осложнения связанные с макулярной дегенерацией и поражением заднего полюса включают:

• отслойку сетчатки;
• потерю центрального зрения;
• полную слепоту.

Важно также учитывать влияние ухудшения зрения на социальную активность и психологическое состояние человека. Зрительные ограничения могут привести к развитию неврозов, депрессивных состояний, зависимостей и других психических расстройств.

Перспективы восстановления зрения при патологиях макулы и заднего сегмента глаза

Макулярная дегенерация и поражение заднего сегмента глаза являются прогрессирующими, необратимыми хроническими состояниями. Прогноз заболевания сильно зависит от стадии, на которой оно было диагностировано, а также от наличия сопутствующих заболеваний и качества и своевременности оказанной медицинской помощи. В случае отсутствия адекватной терапии, примерно у четверти пациентов с офтальмологическими проблемами может развиться ухудшение зрения в течение первого года.

Питание и макулярная дегенерация

Чтобы предотвратить развитие или замедлить прогрессирование макулярной дегенерации, важно внимательно подходить к составлению собственного рациона. Рекомендуется:

• исключить из рациона продукты, способствующие увеличению уровня холестерина;
• увеличить потребление продуктов, богатых антиоксидантами, каротиноидами, витаминами группы В, витамином C и омега-3 жирными кислотами.

Если у пациента присутствуют другие заболевания, диета должна быть адаптирована с учетом этих состояний, и, при необходимости, следует проконсультироваться с диетологом для составления оптимального плана питания.

Профилактические меры

Не забывайте, что ключевым в профилактике дистрофии макулы является регулярное посещение врача-офтальмолога для профилактических осмотров. Взрослым в возрасте от 40 до 64 лет рекомендуется проходить полное обследование у офтальмолога с применением специальных инструментальных исследований один раз каждые 2-4 года. После достижения 65 лет – визиты к специалисту должны быть ежегодными. Лицам, находящимся в группе риска, следует проходить осмотры не менее двух раз в год.

Кроме того, для предотвращения развития дегенерации макулы и заднего полюса глаза рекомендуется:

• Избегать или уменьшать воздействие известных факторов риска.
• Придерживаться принципов здорового питания.
• Следить за образом жизни, избегая вредных привычек.
• Поддерживать активный образ жизни.
• Использовать солнцезащитные очки и ограничивать время пребывания на солнце в периоды его максимальной активности.
• Минимизировать воздействие неблагоприятных условий на рабочем месте.