Я,___________________________________________
Ф.И.О. полностью
Дата и год рождения: __________________________
Адрес по прописке: ____________________________
Паспорт: _____________________________________
cерия, номер, дата и название выдавшего органа
Место работы,
должность _____________________________________
являясь субъектом своих персональных данных, своей волей и в своем интересе, а также в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 № 152-ФЗ “О персональных данных”, даю свое согласие на обработку ООО "Офтальмологический центр Коновалова (Диагностика)"(адрес: 125047, г. Москва, ул.3-я Тверская-Ямская, д.56/6) моих персональных данных, включающих: паспортные данные: номер, серию паспорта, фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, кем и когда выдан паспорт, регистрация по месту жительства, контактные телефоны, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью. Предоставляю право осуществлять сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), анализ, хранение, использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение, моих персональных данных у данного оператора, а так же обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры и отчетные формы), в интересах моего обследования и лечения, исполнения заключенного мною договора.
Наделяю ООО «Офтальмологический центр Коновалова (Диагностика)» правом предоставления информации моих персональных данных в порядке, установленном ФЗ №152 от 27.07.06 в объеме, который необходим для выполнения функций государственными представителями, по официальному запросу и с указанием мотивированной цели сбора информации.
Срок хранения моих персональных данных соответствуют сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Предоставленные мной данные должны быть уничтожены по моему письменному требованию в течение 60 дней, с даты получения требования об их уничтожении.
Контактный телефон: ____________________________
__________________________________________________________________________________________
Дата начала обработки подпись субъекта фамилия, инициалы
персональных данных персональных данных