Экскавация диска зрительного нерва: норма, виды, диагностика

Экскавация диска зрительного нерва — это углубление (воронкообразное вдавление) в центральной части диска зрительного нерва (ДЗН), которое встречается у большинства людей и может быть как физиологической нормой, так и признаком серьезного заболевания — глаукомы. Понимание различий между нормальной и патологической экскавацией критически важно для ранней диагностики глаукомы — одной из ведущих причин необратимой слепоты в мире.

Что такое диск зрительного нерва

Диск зрительного нерва — это место выхода из глаза аксонов ганглиозных клеток сетчатки, формирующих зрительный нерв. Это округлое образование диаметром около 1,5 мм, расположенное на глазном дне в носовой стороне от центральной ямки макулы. В центре диска проходят центральная артерия и вена сетчатки, питающие глаз. ДЗН не содержит фоторецепторов, поэтому соответствует слепому пятну в поле зрения, которое обычно не ощущается благодаря бинокулярному зрению и работе головного мозга.

Физиологическая структура диска включает нейроретинальный поясок — кольцо нервной ткани розового или оранжевого цвета, окружающее центральное углубление. Через это углубление (экскавацию) проходят кровеносные сосуды. У здорового человека экскавация занимает лишь небольшую центральную часть диска, тогда как основную площадь составляет нейроретинальный поясок.

Виды экскавации диска

Различают физиологическую и патологическую экскавацию диска зрительного нерва. Физиологическая экскавация — врожденная анатомическая особенность, встречающаяся примерно у 75% людей. Она характеризуется небольшим углублением в центре диска, стабильным размером на протяжении жизни, симметричностью на обоих глазах и нормальным внутриглазным давлением. Физиологическая экскавация не представляет угрозы зрению и не требует лечения.

Патологическая (глаукоматозная) экскавация развивается при глаукоме вследствие хронического повышения внутриглазного давления (ВГД). Избыточное давление сдавливает и повреждает нервные волокна, проходящие через диск, что приводит к их атрофии. По мере гибели аксонов ганглиозных клеток углубление в диске прогрессивно увеличивается и расширяется, нейроретинальный поясок истончается и бледнеет. Патологическая экскавация отличается асимметрией между глазами, прогрессирующим углублением и характерными изменениями формы.

Краевая экскавация диска зрительного нерва — специфический признак глаукоматозного поражения. При этом типе экскавации углубление достигает самого края диска, нейроретинальный поясок в верхнем или нижнем полюсе диска истончается вплоть до полного исчезновения, сосуды оголяются и изгибаются на краю диска. Краевая экскавация указывает на значительное повреждение зрительного нерва.

Нормы экскавации диска зрительного нерва

Для оценки экскавации используется коэффициент Э/Д (соотношение диаметра экскавации к диаметру диска). При офтальмоскопии врач измеряет вертикальный и горизонтальный диаметры экскавации и диска, вычисляя их отношение. Норма экскавации диска зрительного нерва составляет Э/Д от 0,3 до 0,4, что означает, что углубление занимает 30-40% диаметра диска. У некоторых здоровых людей, особенно с крупными дисками, коэффициент может достигать 0,5, но при этом сохраняется широкий розовый нейроретинальный поясок и нормальное внутриглазное давление.

Важным критерием нормы является симметричность экскавации между глазами. Разница коэффициентов Э/Д более 0,2 (20%) между правым и левым глазом считается подозрительной и требует исключения глаукомы. Патологическим считается Э/Д более 0,5-0,6 в сочетании с другими признаками: побледнением диска, истончением нейроретинального пояска, асимметрией, повышенным внутриглазным давлением выше 21 мм рт.ст.

Экскавация диска зрительного нерва при глаукоме

Глаукома — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления (хотя встречается и форма с нормальным ВГД), повреждением зрительного нерва и необратимым сужением полей зрения. Механизм формирования глаукоматозной экскавации связан с механическим сдавлением и нарушением кровоснабжения аксонов ганглиозных клеток в области решетчатой пластинки склеры — самого слабого места диска зрительного нерва.

Повышенное внутриглазное давление оказывает постоянное давление на тонкие нервные волокна, проходящие через решетчатую пластинку. Это приводит к нарушению аксоплазматического тока — транспорта питательных веществ и сигнальных молекул вдоль аксона. Ганглиозные клетки постепенно погибают, их аксоны атрофируются, решетчатая пластинка прогибается назад, формируя все более глубокое углубление. Процесс необратим — погибшие нервные клетки не восстанавливаются.

Глаукоматозная экскавация имеет характерные офтальмоскопические признаки: прогрессирующее увеличение и углубление, асимметричная форма с преимущественным истончением нейроретинального пояска в верхнем и нижнем полюсах, побледнение диска вследствие атрофии нервной ткани, сосудистые изменения — смещение сосудистого пучка в носовую сторону, оголение сосудов на краю диска, симптом "подрыва" или "штыкообразного" изгиба сосудов.

Стадии при глаукоме

Экскавация диска зрительного нерва при глаукоме прогрессирует по стадиям, отражая степень повреждения зрительного нерва. На начальной стадии глаукомы коэффициент Э/Д увеличивается до 0,5-0,6, появляется легкое истончение нейроретинального пояска, особенно в верхнем и нижнем полюсах, дефекты полей зрения минимальны или отсутствуют. Центральное зрение остается сохранным. При своевременном лечении на этой стадии прогрессирование можно остановить.

Развитая стадия характеризуется Э/Д 0,6-0,8, выраженным истончением и побледнением нейроретинального пояска, краевой экскавацией в одном или нескольких квадрантах, заметным сужением полей зрения с появлением характерных скотом. Центральное зрение может начать снижаться. Лечение на этой стадии направлено на стабилизацию процесса, восстановление уже невозможно.

Далекозашедшая стадия проявляется Э/Д более 0,8, почти тотальной экскавацией с тонким остаточным ободком нейроретинальной ткани или его полным отсутствием, выраженным побледнением диска, резким сужением полей зрения до трубчатого или сохранением лишь островков. Центральное зрение значительно снижено. Терминальная стадия — полная тотальная экскавация, атрофия зрительного нерва, отсутствие светоощущения или его сохранение с неправильной проекцией. Слепота необратима.

Диагностика экскавации

Офтальмоскопия — основной метод выявления и оценки экскавации диска зрительного нерва. При прямой офтальмоскопии врач осматривает глазное дно с помощью офтальмоскопа, оценивает размер, форму, глубину экскавации, ширину и цвет нейроретинального пояска, состояние сосудов. Непрямая офтальмоскопия с линзами дает объемное изображение и лучше выявляет глубину экскавации. Обязательно выполняется фотографирование глазного дна для документирования и динамического наблюдения.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) диска зрительного нерва — высокоточный метод, создающий послойное изображение структур диска с разрешением до нескольких микрон. ОКТ измеряет толщину слоя нервных волокон сетчатки (RNFL — retinal nerve fiber layer) по секторам вокруг диска, выявляет истончение еще до появления видимых изменений при офтальмоскопии. Результаты представляются в виде цветовой карты: зеленый цвет — норма, желтый — пограничные значения, красный — патологическое истончение. ОКТ также измеряет параметры экскавации, толщину комплекса ганглиозных клеток в макуле.

Тонометрия — измерение внутриглазного давления — обязательный компонент диагностики. Норма 10-21 мм рт.ст. по Маклакову. Периметрия выявляет дефекты полей зрения, характерные для глаукомы: дугообразные скотомы Бьеррума, сужение периферических границ, назальную ступеньку. Пахиметрия измеряет толщину роговицы для корректной интерпретации показателей ВГД.

Лечение и прогноз

При физиологической экскавации лечение не требуется, необходимо лишь динамическое наблюдение офтальмолога для контроля стабильности. При патологической глаукоматозной экскавации цель лечения — снижение внутриглазного давления до целевого уровня, при котором прекращается дальнейшее повреждение зрительного нерва. Восстановление погибших нервных волокон и уменьшение экскавации невозможны, поэтому ранняя диагностика критически важна.

Медикаментозное лечение включает гипотензивные глазные капли различных групп, снижающие продукцию внутриглазной жидкости или улучшающие ее отток. Лазерная трабекулопластика создает микроожоги в дренажной системе глаза, улучшая отток жидкости. Хирургическое лечение — различные виды антиглаукоматозных операций — формирует новые пути оттока внутриглазной жидкости. Прогноз зависит от стадии глаукомы при начале лечения и качества контроля внутриглазного давления. При своевременном выявлении и адекватном лечении зрение удается сохранить у большинства пациентов.

________________________________________

Экскавация диска зрительного нерва — важный офтальмологический признак, требующий правильной интерпретации. Знание норм, умение отличить физиологическую экскавацию от патологической, регулярные профилактические осмотры у офтальмолога особенно после 40 лет позволяют своевременно выявить глаукому и предотвратить необратимую потерю зрения.