Тапеторетинальная абиотрофия сетчатки, известная также как пигментный ретинит, — группа наследственных заболеваний, при которых происходит прогрессирующая дегенерация фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки. Это наиболее распространенная наследственная дистрофия сетчатки, встречающаяся с частотой 1 случай на 4000 человек. В мире патологией страдают около 1,5 миллиона пациентов.
Заболевание характеризуется классической триадой симптомов: ночная слепота (никталопия), прогрессирующее сужение полей зрения до трубчатого, характерные изменения на глазном дне в виде костных телец. Первые симптомы обычно появляются в детском или юношеском возрасте, хотя диагноз часто устанавливается позже.
Причины и механизм развития
Тапеторетинальная абиотрофия — генетически гетерогенное заболевание. Выявлено более 100 генов, мутации в которых вызывают патологию. Наиболее часто поражаются гены RPE65, RPGR, USH2A, родопсин (RHO), RLBP1. Каждый ген кодирует белки, необходимые для нормального функционирования фоторецепторов или пигментного эпителия сетчатки.
Сетчатка содержит два типа фоторецепторов: палочки (ответственные за сумеречное зрение) и колбочки (обеспечивающие центральное и цветовое зрение). При тапеторетинальной абиотрофии первыми страдают палочки, расположенные преимущественно на периферии сетчатки. Это объясняет раннее появление ночной слепоты и концентрического сужения полей зрения. По мере прогрессирования в процесс вовлекаются колбочки, что приводит к снижению центрального зрения.
Пигментный эпителий сетчатки выполняет критически важные функции: питание фоторецепторов, утилизация продуктов обмена, участие в зрительном цикле. При генетических дефектах эти функции нарушаются, фоторецепторы гибнут, развивается прогрессирующая дегенерация.
Типы наследования
Тапеторетинальная абиотрофия сетчатки наследуется по трем основным типам. Аутосомно-рецессивный тип встречается в 50-60% случаев: заболевание проявляется, если ребенок получил дефектный ген от обоих родителей. Родители обычно здоровы, являясь носителями мутации. Риск рождения больного ребенка составляет 25% при каждой беременности.
Аутосомно-доминантный тип диагностируется в 20-30% случаев: достаточно одного дефектного гена от любого из родителей. Заболевание прослеживается в нескольких поколениях семьи. Если один родитель болен, риск для каждого ребенка составляет 50%. Этот тип обычно протекает мягче, с более поздним началом.
Х-сцепленный тип составляет 10-15% случаев: мутантный ген расположен в Х-хромосоме. Болеют преимущественно мужчины, женщины являются носительницами. Это наиболее агрессивная форма с ранним началом и быстрым прогрессированием. У сына матери-носительницы риск заболеть составляет 50%.
Симптомы заболевания
Первым и наиболее характерным симптомом тапеторетинальной абиотрофии является ночная слепота — резкое ухудшение зрения в темноте или сумерках. Дети с трудом ориентируются в затемненном помещении, спотыкаются в сумерках, боятся темноты. Родители часто списывают это на неуклюжесть или невнимательность, что задерживает диагностику.
Прогрессирующее сужение полей зрения происходит концентрически — от периферии к центру. Пациент перестает замечать предметы, расположенные сбоку, натыкается на препятствия при ходьбе, испытывает трудности в незнакомом пространстве. На поздних стадиях развивается трубчатое (тоннельное) зрение: человек видит только небольшой участок прямо перед собой, словно смотрит в узкую трубу.
Характерны жалобы на светобоязнь — дискомфорт при ярком освещении, вспышки и мерцание перед глазами (фотопсии). Снижается цветовосприятие, особенно в сине-желтой части спектра. На поздних этапах, когда поражаются колбочки центральной зоны, падает острота зрения, становится невозможным чтение, распознавание лиц.
Офтальмоскопическая картина
При осмотре глазного дна офтальмолог выявляет классические признаки. Костные тельца — черные пигментные отложения, напоминающие по форме скопления костных клеток, располагаются вдоль сосудов сетчатки, преимущественно на средней периферии. Это патогномоничный признак заболевания.
Сосуды сетчатки сужены, артерии имеют нитевидный вид. Диск зрительного нерва бледный, восковидный из-за атрофии. Макулярная зона (центральная область) длительно остается относительно сохранной, но при прогрессировании развивается макулярный отек, эпиретинальная мембрана, атрофия.
Атипичные формы
Помимо типичной формы, существуют атипичные варианты. Тапеторетинальная абиотрофия горизонтальная, или секторальная (подковообразная), характеризуется поражением не всей сетчатки, а отдельных секторов, чаще нижне-назального квадранта. Соответственно выпадают сектора полей зрения. Прогноз более благоприятный, прогрессирование медленное, центральное зрение может сохраняться десятилетиями.
Беспигментная абиотрофия протекает без образования костных телец — глазное дно выглядит бледным, атрофичным, но без характерных пигментных отложений. Диагноз ставится на основании клиники и данных электроретинографии.
Инвертированная (центральная) форма отличается преимущественным поражением центральной зоны сетчатки с относительной сохранностью периферии. Рано страдает острота зрения, позже присоединяется сужение полей зрения.
Белоточечная абиотрофия характеризуется множественными мелкими белыми очагами на глазном дне, расположенными в глубоких слоях сетчатки. Течение обычно доброкачественное.
Синдромные формы
У 20-30% пациентов тапеторетинальная абиотрофия входит в состав наследственных синдромов, сочетающих патологию различных органов. Синдром Ушера — наиболее частая синдромная форма, сочетает пигментный ретинит с врожденной или рано развивающейся нейросенсорной тугоухостью. Выделяют три типа синдрома с различной степенью тяжести глухоты и нарушений равновесия.
Синдром Барде-Бидля включает абиотрофию сетчатки, ожирение, полидактилию (лишние пальцы), нарушение функции почек, умственную отсталость, гипогонадизм. Синдром Кернса-Сайре — митохондриальное заболевание с пигментным ретиnitом, прогрессирующей наружной офтальмоплегией (парез глазодвигательных мышц), кардиомиопатией, атаксией.
Диагностика
Диагностика основывается на характерной клинической картине, данных инструментальных исследований, генетического анализа. Обязателен тщательный сбор семейного анамнеза с построением родословной для определения типа наследования.
Периметрия выявляет концентрическое сужение полей зрения, количественно оценивает степень поражения. Офтальмоскопия визуализирует костные тельца, сужение сосудов, побледнение диска зрительного нерва.
Электроретинография (ЭРГ) — золотой стандарт диагностики. Метод регистрирует электрический ответ сетчатки на световую стимуляцию. При тапеторетинальной абиотрофии ЭРГ резко снижена или не регистрируется даже на ранних стадиях, когда глазное дно еще относительно нормальное. Это делает ЭРГ незаменимым методом ранней диагностики.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет оценить толщину сетчатки, выявить макулярный отек, эпиретинальную мембрану, атрофию наружных слоев сетчатки. Флюоресцентная ангиография показывает состояние сосудов, зоны атрофии пигментного эпителия.
Генетическое тестирование подтверждает диагноз, выявляет конкретную мутацию. Это критически важно для прогноза, генетического консультирования семьи, планирования беременности, а также для решения вопроса о возможности генной терапии (например, при мутации в гене RPE65 показан препарат Luxturna).
Лечение: генная терапия
Революционным прорывом стало появление генной терапии. Препарат Люкстурна (voretigene neparvovec, Luxturna) — первая в мире одобренная генная терапия для лечения наследственной дистрофии сетчатки. Препарат показан пациентам с подтвержденной мутацией в обеих копиях гена RPE65 и сохранными жизнеспособными клетками сетчатки.
Механизм действия основан на доставке в клетки сетчатки нормальной копии гена RPE65 с помощью аденоассоциированного вирусного вектора. Препарат вводится однократно путем субретинальной инъекции под сетчатку каждого глаза в ходе витреоретинальной операции.
Эффективность впечатляет: через 30 дней после инъекции у большинства пациентов улучшается способность ориентироваться в темноте, расширяются поля зрения. Эффект сохраняется годами. Исследования показали стойкое улучшение у детей и взрослых до 40 лет.
Стоимость лечения составляет около 850 000 долларов за оба глаза (по 425 000 за каждый).
В России дети могут получить лечение через благотворительный фонд "Круг добра", который оплачивает терапию орфанных заболеваний. Процедура проводится в ведущих офтальмологических центрах.
Другие генные терапии находятся в стадии клинических исследований. SPVN06 от компании SparingVision проходит испытания для лечения пациентов с различными мутациями. Перспективны разработки для Х-сцепленной формы (RPGR-ген), аутосомно-доминантных форм.
Поддерживающее лечение
При отсутствии показаний к генной терапии или недоступности ее проводится поддерживающее лечение, направленное на замедление прогрессирования, улучшение метаболизма сетчатки. Эффективность этих методов не имеет убедительных доказательств в крупных исследованиях, но они широко применяются.
Ретинопротекторы (ретиналамин, кортексин) — пептидные биорегуляторы, улучшающие обмен веществ в сетчатке. Назначаются курсами парабульбарных инъекций или внутримышечно. Сосудистые препараты улучшают кровообращение. Витаминные комплексы с лютеином, зеаксантином, омега-3 жирными кислотами, витаминами А, Е применяются постоянно, хотя доказательства их эффективности ограничены.
Физиотерапия включает вакуумный пневмомассаж (аппарат АМВО-01), магнитостимуляцию, электростимуляцию зрительного нерва. Методы направлены на улучшение кровоснабжения, активацию сохранных клеток.
Лечение осложнений
Макулярный отек развивается у 30% пациентов, значительно снижая центральное зрение. Лечение включает интравитреальные инъекции ингибиторов VEGF (луцентис, эйлеа) или импланты с кортикостероидами. Эффективны инъекции каждые 1-2 месяца под контролем ОКТ.
Катаракта (помутнение хрусталика) встречается чаще и в более раннем возрасте, чем в популяции. Лечение хирургическое — факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы. Операция безопасна, улучшает остроту зрения при сохранной функции сетчатки.
Прогноз и жизнь с диагнозом
Прогноз зависит от типа наследования, конкретной мутации, возраста начала. При аутосомно-доминантном типе прогрессирование медленное, центральное зрение может сохраняться до 50-60 лет. При аутосомно-рецессивном типе течение более тяжелое. Х-сцепленная форма наиболее агрессивна — к 30-40 годам зрение резко снижается.
Полная слепота развивается редко — обычно сохраняется остаточное центральное зрение, позволяющее читать крупный шрифт, различать лица вблизи. Продолжительность жизни нормальная, если абиотрофия не входит в тяжелый синдром.
Современные средства реабилитации значительно улучшают качество жизни слабовидящих. Смартфоны с голосовым управлением, программы экранного доступа, электронные лупы, аудиокниги обеспечивают доступ к информации. Обучение ориентации в пространстве с белой тростью, собаки-поводыри повышают мобильность и независимость.
Психологическая адаптация важна. Осознание прогрессирующей потери зрения вызывает депрессию, тревогу, страх будущего. Помощь психолога, группы поддержки, онлайн-сообщества пациентов помогают принять диагноз, научиться жить полноценно, сохраняя социальную активность, работу, увлечения.
________________________________________
Тапеторетинальная абиотрофия сетчатки — тяжелое наследственное заболевание, но не приговор. Генная терапия открывает реальную возможность остановить прогрессирование у части пациентов. Ранняя диагностика, генетическое тестирование, своевременное лечение осложнений, грамотная реабилитация позволяют сохранить зрение и качество жизни на долгие годы.
