ЦХРД — центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки — представляет собой дегенеративное заболевание макулярной области глаза, при котором нарушается питание и функция центральной зоны сетчатки. Это заболевание также известно как возрастная макулодистрофия (ВМД) и является одной из ведущих причин необратимой потери зрения у людей старше 60 лет. ЦХРД глаза характеризуется прогрессирующим разрушением клеток макулы — области наилучшего видения, отвечающей за центральное зрение, чтение, распознавание лиц.
Что такое ЦХРД глаза
Центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки — хроническое прогрессирующее заболевание, при котором дегенеративные изменения затрагивают макулу и подлежащую сосудистую оболочку (хориоидею). Макула — это центральная зона сетчатки диаметром около 5 мм, где сконцентрировано наибольшее количество колбочек — фоторецепторов, обеспечивающих высокую остроту зрения и цветовосприятие.
При ЦХРД сетчатки к клеткам макулы не поступает достаточное количество кислорода и питательных веществ из-за нарушения кровоснабжения. Пигментный эпителий сетчатки — слой клеток, поддерживающий фоторецепторы, — постепенно атрофируется. Между пигментным эпителием и сетчаткой накапливаются продукты метаболизма, формируются друзы — желтоватые отложения. Фоторецепторы погибают, замещаются соединительной тканью, что приводит к необратимому снижению центрального зрения.
Формы ЦХРД
Различают две основные формы центральной хориоретинальной дистрофии: сухую (неэкссудативную) и влажную (экссудативную).
Сухая форма ЦХРД диагностируется в 85-90% случаев. Она характеризуется постепенным накоплением друз, истончением и атрофией пигментного эпителия, медленным прогрессированием в течение многих лет. Потеря зрения происходит постепенно, часто незаметно для пациента на ранних стадиях.
Влажная форма ЦХРД встречается у 10-15% больных, но именно она ответственна за 90% случаев тяжелой потери зрения. При влажной форме под сетчаткой начинают расти патологические новообразованные сосуды — хориоидальная неоваскуляризация. Эти сосуды хрупкие, из них просачивается жидкость и кровь, что вызывает отек и кровоизлияния в макулярной зоне. Зрение снижается стремительно — за недели или месяцы.
Сухая форма может перейти во влажную на любой стадии заболевания.
Миопическая ЦХРД
Миопическая ЦХРД — особая форма центральной дистрофии сетчатки, развивающаяся у людей с высокой близорукостью (миопией -6 диоптрий и выше). При высокой миопии глазное яблоко чрезмерно удлинено, что приводит к растяжению и истончению всех оболочек глаза, включая сетчатку и хориоидею. Растяжение нарушает кровоснабжение макулы, сосудистая оболочка атрофируется, развиваются дегенеративные изменения.
Миопическая форма отличается от возрастной ЦХРД тем, что поражает более молодых пациентов — часто в возрасте 30-50 лет. Механизм развития связан не с возрастными изменениями, а с механическим растяжением тканей глаза. При миопической ЦХРД характерны лаковые трещины сетчатки — разрывы мембраны Бруха, пятна Фукса — кровоизлияния в макулярной зоне, хориоидальная неоваскуляризация. Прогрессирование заболевания может быть быстрым, особенно при развитии осложнений.
Причины и факторы риска ЦХРД
Возраст старше 60 лет — главный фактор риска развития ЦХРД. С каждым десятилетием после 50 лет вероятность заболевания удваивается. Генетическая предрасположенность играет существенную роль: риск повышается в 3-6 раз при наличии ЦХРД у родителей или близких родственников. Выявлены гены, ассоциированные с повышенным риском, — CFH, ARMS2, C3.
Курение — модифицируемый фактор риска, увеличивающий вероятность ЦХРД в 2-4 раза. Токсичные вещества табачного дыма повреждают сосуды сетчатки, ускоряют окислительные процессы. Артериальная гипертония, атеросклероз, гиперхолестеринемия нарушают микроциркуляцию в сосудах глаза. Сахарный диабет, ожирение, недостаток антиоксидантов в питании также повышают риск. Женщины болеют чаще мужчин. Представители европейской расы более подвержены заболеванию, чем представители африканской или азиатской.
Симптомы ЦХРД глаза
На ранней стадии ЦХРД сетчатки протекает бессимптомно. По мере прогрессирования первым признаком становится снижение центрального зрения — трудности при чтении мелкого шрифта, распознавании лиц, выполнении мелкой работы. Метаморфопсии — искривление прямых линий — характерный симптом: дверные проемы, оконные рамы, строчки текста кажутся изогнутыми, волнистыми.
Затуманивание зрения, появление размытости в центральной зоне поля зрения усиливается при плохом освещении. Темное или серое пятно в центре поля зрения постепенно увеличивается, мешает читать, смотреть телевизор. Микропсия или макропсия — изменение видимых размеров предметов — возникает из-за нарушения пространственного восприятия. Нарушение цветовосприятия проявляется снижением яркости красок, затруднением различения оттенков. Периферическое зрение сохраняется даже на поздних стадиях — пациенты не теряют ориентацию в пространстве, но утрачивают способность к детальному зрению.
Тест Амслера
Сетка Амслера — простой и эффективный метод самопроверки для раннего выявления ЦХРД. Тест представляет собой квадратную решетку с перекрещивающимися горизонтальными и вертикальными линиями и центральной точкой фиксации (можно взять лист в клетку). Для проведения теста необходимо закрыть один глаз, фиксировать взгляд на центральной точке с расстояния 30-40 см при хорошем освещении. При нормальном зрении все линии выглядят прямыми, клетки одинаковыми, без искажений и пятен.
Положительный тест Амслера — когда линии кажутся изогнутыми, волнистыми, прерывистыми, клетки разного размера, присутствуют размытые или темные участки — указывает на возможные проблемы с макулой и требует немедленного обращения к офтальмологу. Тест следует проводить регулярно каждым глазом отдельно, особенно людям старше 50 лет и при наличии факторов риска ЦХРД.
Диагностика ЦХРД сетчатки
Офтальмологическое обследование начинается с проверки остроты зрения с коррекцией. Биомикроскопия переднего отрезка глаза исключает другие причины снижения зрения. Офтальмоскопия с расширенным зрачком выявляет друзы — желтоватые округлые образования в макулярной зоне, пигментные изменения, атрофические очаги, кровоизлияния при влажной форме.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) — золотой стандарт диагностики ЦХРД. Метод создает послойное изображение сетчатки с разрешением до нескольких микрон, позволяет визуализировать друзы, истончение и атрофию пигментного эпителия, скопление субретинальной жидкости, отек сетчатки при влажной форме. ОКТ незаменима для мониторинга эффективности лечения.
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) выполняется при подозрении на влажную форму ЦХРД. Внутривенно вводится флюоресцеин, делается серия снимков глазного дна. ФАГ выявляет хориоидальную неоваскуляризацию — зоны просачивания красителя из новообразованных сосудов, определяет тип и локализацию неоваскуляризации для планирования лечения. Аутофлюоресценция глазного дна оценивает состояние пигментного эпителия, выявляет зоны атрофии. ОКТ-ангиография — неинвазивный метод визуализации сосудов сетчатки и хориоидеи без введения красителя.
Лечение ЦХРД
Тактика лечения ЦХРД определяется формой заболевания. При сухой форме радикального лечения, способного восстановить зрение или остановить прогрессирование, не существует. Цель терапии — замедлить дегенеративные процессы, снизить риск перехода во влажную форму. Влажная форма ЦХРД требует активного лечения для предотвращения быстрой потери зрения — основным методом является анти-VEGF терапия.
Анти-VEGF терапия
Интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов — стандарт лечения влажной формы ЦХРД. VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) стимулирует рост патологических сосудов. Анти-VEGF препараты блокируют этот фактор, подавляют неоваскуляризацию, уменьшают отек и экссудацию. Применяются препараты: ранибизумаб (Луцентис), афлиберцепт (Эйлеа), бролуцизумаб (Визкью), бевацизумаб (Авастин off-label).
Препарат вводится непосредственно в стекловидное тело глаза тонкой иглой под местной анестезией в условиях операционной. Процедура занимает несколько минут, безболезненна. Начальная фаза лечения (loading dose) включает 3 ежемесячные инъекции. Далее применяются схемы: PRN (по необходимости при рецидиве активности) или treat-and-extend (постепенное увеличение интервалов между инъекциями). Эффективность анти-VEGF терапии достигает 90% — стабилизация или улучшение зрения у большинства пациентов. Лечение длительное, часто многолетнее, требует регулярных визитов и ОКТ-контроля.
Фотодинамическая терапия и лазеркоагуляция
Фотодинамическая терапия (ФДТ) с вертепорфином применяется при определенных типах хориоидальной неоваскуляризации. Вертепорфин вводится внутривенно, накапливается в новообразованных сосудах, активируется лазером низкой интенсивности. Происходит селективная окклюзия патологических сосудов без повреждения окружающей сетчатки. ФДТ часто комбинируют с анти-VEGF инъекциями для усиления эффекта.
Лазерная коагуляция сетчатки ограниченно применяется при экстрафовеальной неоваскуляризации — когда патологические сосуды расположены на расстоянии более 200 микрон от центра макулы. Лазерные ожоги разрушают новообразованные сосуды, но формируют рубец на сетчатке, что создает постоянную скотому. Метод вытеснен более безопасной анти-VEGF терапией.
Витамины и антиоксиданты
Витаминные комплексы AREDS (Age-Related Eye Disease Study) и AREDS-2 разработаны на основе крупномасштабных клинических исследований. Доказано, что прием специальной комбинации антиоксидантов и минералов снижает риск прогрессирования промежуточной и поздней сухой ЦХРД на 25-30%. Формула AREDS-2 включает: лютеин 10 мг, зеаксантин 2 мг, витамин C 500 мг, витамин E 400 МЕ, цинк 80 мг, медь 2 мг, омега-3 жирные кислоты (ЭПК и ДГК).
Витамины AREDS показаны пациентам с друзами среднего и крупного размера, пигментными изменениями, поздней ЦХРД одного глаза для защиты второго глаза. Препараты: Окувайт Лютеин форте, Лютеин комплекс, Макулин плюс. Прием ежедневный, длительный, пожизненный. Витамины не восстанавливают потерянное зрение, но замедляют прогрессирование.
Прогноз и профилактика
Прогноз ЦХРД зависит от формы заболевания. Сухая форма прогрессирует медленно — в течение 5-10 лет, большинство пациентов сохраняют достаточное зрение для повседневной жизни. Влажная форма без лечения приводит к тяжелой потере центрального зрения за несколько месяцев. Своевременное начало анти-VEGF терапии позволяет сохранить или улучшить зрение у 90% пациентов с влажной ЦХРД.
Профилактика включает отказ от курения — единственный доказано эффективный способ снижения риска. Контроль артериального давления, уровня холестерина, глюкозы крови замедляет развитие сосудистых изменений. Диета, богатая лютеином и зеаксантином (листовая зелень, шпинат, капуста кале), омега-3 жирными кислотами (жирная рыба — лосось, сардины), антиоксидантами (ягоды, цитрусовые, орехи) защищает сетчатку. Солнцезащитные очки с УФ-фильтром предотвращают повреждение макулы ультрафиолетом. Регулярные осмотры офтальмолога после 50 лет, особенно при наличии факторов риска, позволяют выявить ЦХРД на ранней стадии.
________________________________________
ЦХРД — серьезное заболевание, угрожающее необратимой потерей центрального зрения. Ранняя диагностика с использованием ОКТ, регулярный самоконтроль с тестом Амслера, своевременное начало лечения влажной формы анти-VEGF препаратами, прием витаминов AREDS-2, модификация образа жизни — ключевые факторы сохранения зрения при центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки.
