Приложение 2. Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации.

Приложение № 2

к Договору на оказание платных медицинских услуг № ___________

к медицинской карте № _____________

Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации, а также специализированную медицинскую помощь

Я,  ______________________________________________________

адрес регистрации: ________________________________________

Даю добровольное информированное согласие на медицинские вмешательства, включенные в перечень, устанавливаемый Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в ООО «Офтальмоцентр» .

Обязуюсь сообщить перед обследованием все сведения о наличии у меня непереносимости или аллергической реакции на какие-либо препараты, о ранее проведенных мне процедурах или вмешательствах, травмах, а также о наличии у меня установленных заболеваний или индивидуальных реакциях и особенностях, которые могут повлиять на процесс обследования или лечения, а также сведения о принимаемых мною медикаментах.

 Медицинским работником: _______________________ (врач-офтальмолог)

я ознакомлен с установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о их последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также в любое время за период оказания первичной медико-санитарной помощи в вышеуказанной медицинской организации, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных медицинских вмешательств.

БЕСКОНТАКТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ:

-          опрос, выявление жалоб и сбор анамнеза;

-          определение остроты зрения;

-          рефрактометрия;

-          офтальмометрия;

-          пупиллометрия;

-          измерение внутриглазного давления (пневмотонометрия);

-          бесконтактная биометрия;

-          определение плотности эндотелиальных клеток и центральной толщины роговицы;

-          подбор очков;

-          определение поля зрения;

-          комплексное кераторефракционное обследование;

-          оптическая когерентная томография;

-          биомикроскопия;

-          прямая и непрямая офтальмоскопия с помощью бесконтактной линзы;

-          обследование глазного дна на мидриазе (расширении зрачков) и циклоплегии (расслаблении аккомодационной мышцы).  Мидриаз и циклоплегия сохранются индивидуально в течение 2-12 часов. У особо чувствительных пациентов легкий мидриаз и циклоплегия могут сохраняться значительно дольше (до 12-24 часов, редко – до 5 суток). При этих явлениях может быть затруднена работа на близком расстоянии.

КОНТАКТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ:

-          измерение внутриглазного давления по Маклакову;

-          ультразвуковая биометрия;

-          ультразвуковое офтальмосканирование;

-          осмотр глазного дна и гониоскопия с линзой Гольдмана;

-          подбор контактных линз.

Контактные методы исследования могут вызвать:

-          эрозию роговицы;

-          аллергические реакции на используемые препараты;

-          субконъюнктивальное кровоизлияние;

-          конъюнктивит.

ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: забор крови из вены (по дополнительному назначению врача).

Против фото и видео регистрации глаза, а в ряде случаев и лица до, после и в процессе лечения, а также записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны: возражаю/не возражаю (нужное подчеркнуть).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):

Дата оформления добровольного информированного согласия: ___________________________